Izin Apotek

 


Persyaratan

 

1.   Foto copy KTP apoteker pengelola 1 apotik/pemohon;

2.    Foto copy ijasah Apoteker;

3.    Foto copy surat izin kerja (SIK) atau surat penugasan;

4.    Foto copy surat Sumpah/Janji Apoteker;

5.    Surat keterangan sehat dari dokter;

6.    Daftar tenaga Asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin   kerja;

7.    Daftar terinci alat perlengkapan apotek;

8.    Denah lokasi dan denah bangunan apotek;

9. Surat yang menyatakan status bangunan hak milik/sewa/kontrak;

10. Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain;

11. Rekomendasi dari Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI) Cab Kota Madiun;

12. Surat keterangan/rekomendasi ketenagaan apoteker dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur;

13. Surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, anggota TNI-POLRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lainya

14. Akta perjanjian kerja sama apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek;

15. Surat pernyataan pemilik sarana apotek bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan peruandang-undangan di bidang obat

Mekanisme  DOWNLOAD FORMULIR